就医指南

为进一步提升全市母婴健康保障能力、降低孕产妇及新生儿死亡率，2025年9月26日，鄂尔多斯市孕产妇死亡病例评审会正式召开。会议由市卫生健康委员会主办、市妇幼保健院承办，市中心医院康巴什部协办，特别邀请内蒙古医科大学附属医院妇产科孟海霞主任等4位专家莅临指导，市、康巴什、伊旗区卫生健康行政部门分管领导及妇幼科工作人员、两旗助产医疗、妇幼保健机构分管院长及相关科室人员等参会。

会议由市卫生健康委员会四级调研员王淑云主持。会上，王淑云首先通报2025年度全市孕产妇死亡总体情况，重点提及本次评审的核心案例，以及存在的潜在问题，王淑云从孕期管理漏洞、跨科室协作不足、流动人口服务覆盖不全等方面，提出针对性干预措施与整改意见，并对各级行政部门、医疗保健机构的孕产妇保障工作明确具体要求。

随后，评审专家组围绕该病例展开深度复盘，通过回顾性分析其就诊流程、诊断过程及救治细节，专家组指出：一方面，该病例因流动人口身份且未主动前往医疗机构孕检，所以未被纳入重点管理，导致孕期风险完全未暴露；另一方面，其初诊时因症状涉及其他科室，院内未及时启动妇产科联动机制。经充分讨论，专家组就流动人口管理、跨科室协作流程优化等方面提出改进建议。

最后，根据案例暴露的问题，王淑云就全市母婴安全管理工作强调六项核心要求，进一步强化针对性与可操作性：

1、各机构需以本次典型病例为核心，组织全员学习评审总结的经验教训、改进建议及干预措施，重点剖析流动人口管理漏洞与跨科室协作短板，确保学以致用、举一反三。

2、严格落实妊娠风险筛查评估、高危孕产妇专案管理、危急重症救治、死亡个案报告及约谈通报制度，整合妇幼保健技术资源，强化技术培训与监督指导，完善保健质量控制体系，构建区域协调、上下一致、规范有序的全市“一盘棋”孕产妇管理新模式。

3、聚焦流动人口孕产妇服务盲区，建立“属地排查+部门联动”管理机制。由社区卫生服务中心、乡镇卫生院牵头，联合公安、街道开展流动人口动态摸排，对育龄女性建立台账，并增加宣教力度，普及免费孕检政策与孕期风险知识，确保流动人口孕产妇“找得到、管得住、服务好”。

4、强化院内多科室协作机制，明确非产科科室孕产妇识别与转诊流程。要求内科、急诊科、外科等科室接诊育龄女性患者时，必须主动询问妊娠情况，发现孕产妇或疑似妊娠者，第一时间联系妇产科进行专科会诊，组织全员培训并定期演练，确保跨科室响应高效顺畅。

5、提升妇幼专科技术水平，持续加强医院妇幼专科能力建设，引进产科、外科等相关领域成熟技术人才，强化妊娠合并症诊治技术培训；定期开展院际多学科会诊（MDT）与危重孕产妇救治演练，畅通危重孕产妇、新生儿转诊绿色通道，全面提升复杂病例救治能力。

6、发挥基层医疗机构网底作用，严格落实“发现一例、管理一例、随访一例”要求，杜绝漏报漏管；通过微信群、入户走访、健康讲座等形式，开展孕期保健、免费公共卫生服务宣传，重点提升流动人口、偏远地区群众对服务政策的知晓率。

此次评审会以典型死亡病例为切入点，精准揪出流动人口孕产妇管理缺位、院内跨科室协作不畅等关键问题，提出的整改措施兼具针对性与可操作性。这不仅为总结孕产期保健、危重症救治经验提供了重要依据，更对补齐服务短板、优化医疗流程、全面提升全市母婴健康保障水平具有重要指导意义。